【慧聪制药工业网】为促进上海市医保专属商业健康保险业务健康发展,维护保险消费者的合法权益,上海保监局日前研究制定了《上海市医保专属商业健康保险业务管理试点办法》(以下简称《办法》),并将《办法》下发至在沪各人身险公司。
《办法》中所称的医保专属商业健康保险是指,上海市职工基本医疗保险参保人员,按照自愿原则,使用职工医保个人账户历年结余资金或现金,为本人购买经保监会审批或备案、上海市政府认可的商业健康保险专属产品,自从2017年1月1日起开始试点。
《办法》中所称的保险公司是指,在上海具有商业健康保险业务经营资质的人身保险公司及其分支机构。
明确业务经营准入门槛
根据《办法》要求,保险公司经营医保专属商业健康保险业务应当具备以下条件:以报告时点评估,专业健康保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%,其他保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%;依法合规经营,近三年内无重大违法违规行为;在上海经营健康保险业务连续五年以上,具有成熟的健康保险经营管理经验和技术;具备功能完善的健康保险信息管理系统,能与上海市人身险综合信息平台实现对接和数据传输,并确保信息安全;具有经保监会审批或备案,并经上海市政府认可的商业健康保险专属产品;具备完善的业务、财务管理规定,配备适应业务需要的服务队伍;上海市政府相关部门或上海保监局规定的其他条件。
《办法》要求,拟开展医保专属商业健康保险业务的保险公司应向上海保监局报送开展医保专属商业健康保险业务的报告。报告应提供符合《办法》第五条所列条件的证明材料,内容应当真实、准确、完整。
此外,拟开展医保专属商业健康保险业务的保险公司应提前完成系统改造,并经中国保险信息技术管理有限责任公司上海分公司(以下简称“中国保信上海分公司”)验收通过。上海保监局将通过官方网站向社会公布保险公司名单。
应遵循微利经营原则
在产品管理方面,《办法》同时要求,医保专属商业健康保险产品应遵循保障为主、合理定价、微利经营原则。
保险公司应根据上海市保险同业公会制定的示范条款开发产品,并经保监会审批或备案。保险公司应定期回顾医保专属商业健康保险业务的总体经营状况,进行产品定价回溯和调整。产品定价回溯和调整应遵循可持续经营原则和保障投保人利益原则,并经上海市政府相关部门认可。
在业务管理方面,《办法》要求,保险公司应采取有效手段对投保人身份进行验证,确保投保行为系医保个人账户持有人本人的真实意愿。投保人使用医保个人账户结余资金购买医保专属商业健康保险产品,并在保险期间内要求退保的,退保金必须退回投保人本人的医保个人账户。经市医保经办机构核实,如因医保个人账户注销等原因造成无法退回至原账户的,保险公司可采取投保人认可的其他方式向其支付退保金。
此外,保险公司不得提供医保专属商业健康保险产品的保单贷款服务。
不得强制同时购买其他商业险
《办法》要求,保险公司经营医保专属商业健康保险业务不得误导公众,不得缩小保障范围,不得强制同时购买其他商业保险产品,不得变相违规开展价格竞争破坏保险市场秩序。保险公司经营医保专属商业健康保险业务不得诋毁同业,不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司,也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。
同时,保险公司应当加强对医保专属商业健康保险业务销售人员的培训与管理,提高其职业道德和业务素质,不得引导或纵容销售人员从事违背诚信原则的活动。发生销售人员违规的,应及时妥善处置并进行责任追究。
保险公司应不断提升专业服务水平,向被保险人提供保险增值服务,鼓励为被保险人建立健康档案、提供健康评估和咨询等服务,帮助被保险人提高健康水平,降低疾病发生率。保险公司应为投保人和被保险人提供便捷多样的保单查询服务与理赔信息查询服务,其中应包括互联网自助查询渠道。
保险公司应做好理赔服务,杜绝拖赔、惜赔、无理拒赔等行为,并借助信息网络或通过与医疗机构加强合作等方式,优化理赔流程。保险公司应建立医保专属商业健康保险理赔回访制度。保险公司应当建立完善的医保专属商业健康保险业务投诉处理机制,设立统一的投诉电话,并建立投诉处理台账,详细记录客户投诉内容及处理情况。
保险公司因业务管理不完善,导致投保人医保个人账户资金产生损失的,应承担相应的责任。
保险公司不再经营医保专属商业健康保险业务时,应向上海保监局报告并按照合同约定做好原承保客户的续保和后续服务工作。若客户选择转换保险公司,其他经营医保专属商业健康保险业务的保险公司应接受其投保,并给予原合同约定的续保待遇。
应在财务管理上单独核算
在财务管理方面,保险公司应当对医保专属商业健康保险业务进行单独核算,单独识别和汇总相关的保费收入、赔付支出、费用支出等损益项目,准确反映医保专属商业健康保险业务的经营结果,并单独出具医保专属商业健康保险业务的利润表、费用明细表及报告。
保险公司应制定医保专属商业健康保险业务费用管理办法,合理确定各类费用归属对象,据实归集和分摊,不得挤占其他业务的成本,不得把其他业务的成本分摊至该业务中。保险公司高管人员薪酬福利不得纳入医保专属商业健康保险业务经营管理费用。医保专属商业健康保险业务不得产生业务招待费和礼品费用。
保险公司应据实列支经营医保专属商业健康保险业务所发生的各项费用,不断加强对费用的控制力度,切实提高费用管理水平,降低经营成本。保险公司应建立医保专属商业健康保险内部监督检查机制,每年应至少进行一次专项财务检查。
在监督管理方面,上海医保专属商业健康保险业务经营情况应当接受市政府相关部门和社会公众的监督。上海保监局依法对医保专属商业健康保险业务实行业务监管。
经营医保专属商业健康保险业务的保险公司,应严格执行保险监管法律法规及本试点办法的有关规定。对存在违法违规行为的,上海保监局将予以严肃查处。情节严重的,将在公布名单中予以除名。
