【慧聪制药工业网】1月16日,CFDA发布《医疗器械不良事件信息通报(2018年第1期)关注一次性使用产包风险》。
据通报显示,一次性使用产包(以下简称产包)主要由产单、器械单等基本配置,以及手术衣、头帽、头套、口罩、手套、脐带绳、脐带圈等可选配置组成,用于产科临床使用。
2016年1月1日至2017年5月1日,国家药品不良反应监测中心共收到产包可疑医疗器械不良事件报告264份,按事件表现分为患者伤害和器械故障两类:
①患者伤害主要表现为:使用者或患者与产品接触部位红肿疼痛,婴儿脐部发生感染,婴儿脐带结扎处出血,严重者可能导致休克;
②器械故障主要表现为:垫单、手术衣等发生渗漏,产包内存在异物或有可视细菌污染,脐带绳橡皮筋断裂。
对以上导致或可能导致严重伤害的不良事件分析表明:
使用者或患者接触部位红肿疼痛与环氧乙烷(灭菌残留物)对皮肤的损害症状相似;
发生感染与产包或手术环境的无菌程度相关;
婴儿脐部出血与结扎脐带的组件脐带绳橡皮筋断裂有关,可能与结扎操作相关,不排除产品质量问题;
垫单、手术衣渗漏不排除产品质量因素,也可能与使用人员的操作不当有关。
基于以上产品风险,生产企业应采取加强产品的生产质控、严格灭菌管理、加强用户培训等管理及风险控制措施。医疗机构应加强进货检验;医护人员应在使用前对产品进行必要检查,及时更换存在破损的产品,熟悉产品的不良事件表现,加强临床巡查,及时发现和控制产品可能发生的不良事件,同时向经销商或生产企业及时反馈产品发生的不良事件,并向所在辖区的医疗器械监管或不良事件监测部门报告。
另据CFDA数据系统,获得一次性使用产包注册文号的医疗器械企业共有182家。CFDA这次发布的通报,对这些企业中在产在销的都将带来一定的影响。