2020年7月14日14时20分，黄州火车站经济开发区黄冈市祥燃建材有限责任公司（以下简称祥燃公司）在生产中使用2#蒸压釜时，发生容器爆炸事故，造成1人死亡，5人受伤，直接经济损失215.98万元。事故发生后，市区两级党委政府主要领导第一时间赶到现场，要求全力抢救伤者，查明原因，严肃追究责任，从严排查隐患，严防类似事故发生，并要求黄州火车站管委会协助事故单位做好善后处理等工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国第493号令）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（湖北省人民政府令第354号）等法律法规的规定，区政府于7月14日成立了“7·14”一般事故调查组，由区应急管理局牵头、火车站经济开发区、市公安局黄州分局、区市场监督管理局、区住建局、区总工会派员参加，邀请区纪委监委派员依法开展有关追责问责审查调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业基本概况
黄冈市祥燃建材有限责任公司：统一社会信用代码9142110079322523977，法定代表人林秋莲(自然投资或控股)，地址：黄州火车站经济开发区货场路，经营范围：灰砂砖及加气块生产销售，注册日期2006年9月11日，注册资本贰佰陆拾万圆整，2012年新增设备叁佰贰拾万元。公司员工32人，2019年营业收入800万元。2016年1月取得黄冈市建筑节能材料与新型墙体备案证，有效期2016年1月30日-2017年3月30日，编号为。
（二）事故设备基本情况
设备名称：蒸压釜；制造单位：新乡市新工锅炉容器有限公司；安装单位：罗田县化工机械厂；出厂编号：289；使用登记证书编号：容1LR鄂JZ0002;内部编号：2#；制造日期：2006-11-23；投用日期：2007-09-12；设计压力：1.4Mpa；工作压力：1.3Mpa；设计温度：198℃；容积：68m³；容器内径：2000㎜；容器高（长）：21000㎜。该釜2020年1月经省特检院黄冈分院定期检验合格，检验合格周期至2023年1月。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2020年7月14日祥燃公司蒸压釜主班操作工张开洪和副班操作工吕彬将切割好的砖坯送入2#蒸压釜，准备进行烘干操作。两人将砖坯送入釜内以后，张开洪抵住釜门，吕彬用摇杆手动锁门，于11时20分完成锁门。张开洪随即通蒸汽对砖坯加热烘干，12时左右停止加热，排冷水蒸气约2~3分钟。12时40分张开洪再次通蒸汽开始升温，根据压力表记录显示压力为0.55Mpa。14时，蒸压釜达到恒温状态，根据压力表记录显示压力为0.63Mpa。14时16分，蒸压釜发生容器爆炸事故，蒸压釜釜门被压力冲开，打翻现场的两台龙门吊后停在离爆炸点约50m的东北方向，釜体则被反作用力冲至离爆炸点约78m的西南方向（蒸压釜设计工作压力1.3Mpa。事故当天武汉青江化工黄冈公司集中供气蒸汽输出压力为0.8Mpa，涉事蒸压釜发生事故时，釜内压力不高于0.8Mpa），在2#釜门前的小型货车上装载灰砂砖（货车距离釜门13.3米）的赵汉良（死者，男63岁，公司搬运工，浠水县巴河镇村民，身份证号：422127195708170979）被飞出的釜门和气浪共同作用冲至离爆炸点约50m处食堂墙边，祥燃公司第一时间通知黄冈市中心医院，医护人员14时50分左右到达现场后立即对赵汉良进行了体查，经现场诊断，医生宣布赵汉良已经死亡。在场的其他人员有赵松林，搬运工；欧海清，叉车司机；董凯，货运司机；徐汉桥，公司管理同时负责开行吊和收发砖人员；赵华峰，车间普工，五人均被冲击波和热蒸气致伤。
（二）事故善后及应急救援评估
事故发生后祥燃公司现场工作人员迅速开始清点伤亡情况，将死者送往殡仪馆准备后事，将伤者送往医院进行医治，并向各相关部门拨打求援电话。祥燃公司在赵汉良死亡后积极与死者家属沟通，经协商于7月15日达成一致意见，由祥燃公司一次性支付医药费、殉葬费、亲属抚养金、一次性死亡赔偿金、殡仪馆费用、火化费、精神抚慰金、交通务工等全部费用，共计人民币玖拾陆万叁仟元整（人民币96.3万元）；其余受伤人员，经第三方司法鉴定机构鉴定，欧海清为轻微伤，其余四人为轻伤二级，祥燃公司支付医药费等相关费用共拾捌万零捌仟捌佰元整（人民币18.88万元）。
至此，善后处置工作完毕，本次事故应急处置妥当，未造成次生伤害及不良社会影响。
三、 事故发生原因及性质
（一）直接原因
祥燃公司员工张开洪和吕彬未取得特种设备人员操作证（压力容器作业R1），未掌握快开门式压力容器操作相应的基础知识、安全使用操作知识和法规标准知识，不具备相应的实际操作技能，凭经验手动关闭2#蒸压釜釜门后，开始通蒸汽进行蒸氧，导致蒸压釜釜门处于未锁死状态，釜内压力逐步升高后发生容器爆炸事故。
（二）间接原因
祥燃公司安全生产主体责任未落实、未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程不完善，未建立蒸压釜操作规程，安排无资质人员从事特种设备作业（压力容器作业R1），未按规定对从业人进行安全生产教育和培训，未设置专职或兼职安全管理人员。
（三）管理原因
1、黄州区市场监督管理局作为特种设备行业主管单位，未严格督促企业落实特种设备安全主体责任。
2、黄州火车站经济开发区管理委员会作为属地政府，未全面落实属地管理责任，监督指导辖区内安全生产工作不到位。
（四）事故性质认定
经调查认定，祥燃建材有限责任公司“7.14”事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故相关单位及相关责任人员处理意见
（一）事故发生单位和相关责任人的处理意见
1、祥燃公司安全生产主体责任未落实、未建立安全生产责任制、安全管理制度和安全操作规程不完善，未建立蒸压釜操作规程，安排无资质人员从事特种设备作业（压力容器作业R1），未按规定对从业人进行安全生产教育和培训，未设置专职或兼职安全管理人员。建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条对其进行行政处罚。
2、林秋莲，时任祥燃公司总经理、法定代表人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有领导责任，建议由黄州区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项对其进行行政处罚。
3、陈少兵，祥燃公司厂长，未履行安全生产管理职责，违章指挥，对事故发生负有主要责任，建议由祥燃公司按制度对其进行内部处罚。
4、张开洪，祥燃公司蒸压釜操作工，未按照规定操作蒸压釜，对事故负直接责任。建议由祥燃公司按制度对其进行内部处罚。
5、吕彬，祥燃公司蒸压釜操作工，未规定操作蒸压釜，对事故负直接责任。建议由祥燃公司按制度对其进行内部处罚。
（二）对事故相关单位及相关责任人的处理意见
1.黄州区市场监督管理局：未严格督促企业落实特种设备安全主体责任，依据《湖北省安全生产条例》第三十八条第一款的规定，建议对其在全区范围内通报批评。
2.黄州火车站经济开发区管理委员会，未全面落实属地管理责任，监督指导辖区内安全生产工作不到位，依据《湖北省安全生产条例》第三十八条第一款的规定，建议对其在全区范围内通报批评。
五、事故防范和整改措施建议
此次事故反映出祥燃公司主要负责人和安全管理人员安全意识不强,为深刻汲取事故教训，防止此类事故再次发生，提出如下整改措施和建议
（一)祥燃公司要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，自觉规范建筑施工安全生产行为。要切实增强安全生产责任意识，严格履行现场安全监管职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监管人员，强化对危险性较大作业项目的监督。严禁违规操作，依法规范自身，坚持安全生产高标准、严要求，有效降低安全风险。
（二）祥燃公司要把安全生产教育培训作为安全生产的重要基础工作。企业要完善内部教育培训制度，通过对职工进行三级教育、定期培训，开展班组班前活动，利用黑板报、宣传栏、事故案例剖析等多种形式，加强对一线作业人员，尤其是农民工的培训教育，落实起重机械等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作,增强安全意识，掌握安全知识，提高职工做好安全生产的自觉性、积极性和创造性，使各项安全生产规章制度得以贯彻执行。
（三）火车站经济开发区管理委员会、黄州区市场监督管理局及其他负有安全监督管理职责的部门和单位要深刻吸取此次事故的教训，举一反三，认真贯彻落实上级和区委区政府有关安全生产工作的一系列决策部署，认真落实属地和行业监管责任；督促各企业对安全生产知识进行宣传,提高员工安全生产意识。
黄州区人民政府“7·14”一般生产安全事故调查组
2020.11.4
【来源：黄州区人民政府】
